Aus Fehlern lernen!

„Aus Fehlern lernen!" ist der Grundgedanke der Critical-Incident-Reporting-Systeme, die in den letzten Jahren auch in der Medizin Verbreitung fanden (vor allem „CIRSmedical" der Deutschen Ärzteschaft). Die dort berichteten (Beinahe-)Zwischenfälle haben auf einige Schwachstellen sowohl der ISO-Norm 26825 als auch deren DIVI-Ergänzung hingewiesen. Beispielsweise kam es vermehrt zu Verwechslungen zwischen Muskelrelaxantien und Benzodiazepinen, weil sich das Rot der Muskelrelaxantien und das Orange der Benzodiazepine zu ähnlich waren.

Mit der aktualisierten Empfehlung wird auf diese Berichte reagiert. Die Umstände der Fehler wurden analysiert und entsprechende Anpassungen und Änderungen vorgenommen. Die aktuellen Empfehlungen weichen nun auch in einigen Fällen von den Vorgaben der ISO 26825 ab, die bisher lediglich ergänzt wurden. Beispielsweise wurde der Farbcode für nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien von reinem Rot auf ein zweifarbiges Rot/Weiß geändert. Eine weitere wesentliche Verbesserung ist die Einführung des sog. Tall-Man-Lettering-Prinzips. Dies wird bereits in den USA von der FDA zur besseren Unterscheidung von ähnlich aussehenden Namen – wie Nifedipin und Nicardipin – propagiert: Indem bestimmte Buchstaben groß geschrieben werden – hier NIFEdipin und niCARdipin –, wird die optische Unterscheidbarkeit erhöht.

Ein weiterer wichtiger Schritt in Richtung Medikationssicherheit wird in Zukunft die Vermeidung von Verwechslungen durch apparative Unterstützung sein. Letztlich lässt sich nur so der menschliche Fehler – sei es z.B. durch Unaufmerksamkeit, Stress oder Ablenkung – vermeiden. Dazu wurde eine zweidimensionale Datenmatrix definiert, die ab sofort auf Spritzenetiketten eingesetzt und praktisch genutzt werden kann – vorausgesetzt, die technischen Voraussetzungen sind gegeben. Dieser DSEC (DIVI-Spritzen-Etiketten-Code) ermöglicht eine standardisierte Kodierung des Wirkstoffs, dessen Konzentration in der aufgezogenen Lösung und der Einheit der Konzentrationsangabe (z.B. mg/ml, i.E./ml). Diese Informationen können von einer Kamera eingelesen werden und stehen dann in elektronischer Form sowohl zum Sicherheitscheck als auch zur weiteren Datenverarbeitung zur Verfügung.