Psychische Belastungen und Belastungsfolgen in der Akut , Intensiv- und Notfallmedizin: bekannte Fakten, neue Entwicklungen und offene Fragen

DAGMAR ARNDT UND IRMTRAUD BEERLAGE (DIVI Jahrbuch 2019/2020 - MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG - 2019 - ISBN: 978-3-95466-464-1)

International liegen zahlreiche Studien und Übersichtsarbeiten vor, welche die besonderen Anforderungen (= Belastungen nach DIN EN ISO 10075) in der Arbeit in der prä- und innerklinischen Intensiv , Akut- und Notfallmedizin (nachfolgend IAN-Medizin) mit den Bereichen Rettungsdienst, Notaufnahme, Intensivstation, thematisieren (u.a. 1, 2). Das Spektrum der diskutierten Belastungen reicht von Alltagsbelastungen aufgrund berufstypischer Tätigkeiten und arbeitsorganisatorischer Rahmenbedingungen über soziale Belastungen bis hin zu Extremereignissen. Die diskutierten Belastungsfolgen beziehen sich sowohl auf die (subjektive) Gesundheit der Mitarbeiter als auch auf die Leistungsfähigkeit des Versorgungssystems. In den Veröffentlichungen werden überwiegend Einflüsse auf und die Häufigkeit von Burn-out thematisiert. Die Ergebnisse basieren überwiegend auf Daten aus Querschnitterhebungen; Längsschnitt- und Interventionsstudien liegen seltener vor.
Ob die Ergebnisse aus dem internationalen Raum auf die Rahmenbedingungen in Deutschland übertragbar sind, ist noch zu klären. Im Folgenden werden aktuelle Diskussionslinien zu Arbeitsbelastungen, Belastungsfolgen und vorzuhaltende Maßnahmen in Deutschland nachgezeichnet und offene Fragen benannt.

 1.1. Psychische Traumatisierungsrisiken: ein enges Ereignis-Spektrum?

Extreme, potenziell traumatisierende Ereignisse sind durch ihre enorme Bedrohlichkeit und ein katastrophenartiges Ausmaß gekennzeichnet (3, 4). Dazu zählen das Erleben von Todesgefahr, ernsthafter Verletzung, sexueller Gewalt bei sich oder anderen (Zeugenschaft) sowie die Konfrontation mit den Details traumatischer Ereignisse, z.B. durch Berichte von Betroffenen (5).
Traumatisierungsrisiken werden aufgrund des täglichen Agierens im Kontext von Leid, Sterben und Tod auch für die Arbeit in der IAN-Medizin diskutiert. Ausgehend vom Zugunglück in Eschede 1998 wurden diese zunächst im Rettungsdienst beforscht. Mehr als 90% des ärztlichen und nicht-ärztlichen Personals im Rettungsdienst berichten in Studien von Einsätzen, die Traumatisierungsrisiken bergen. Relativ eng wird dabei das Spektrum traumatischer Ereignisse benannt: z.B. Großschadenslagen mit einem Massenanfall an Verletzten, schwer verletzte oder getötete Kinder, erfolglose Reanimationen (6, 7, 8). Zunehmend rücken mit der Einbeziehung der innerklinischen Bereiche der IAN-Medizin weitere berufliche Extremereignisse von Pflegekräften und Ärzten ins Zentrum aktueller Debatten: Gewalt- und Bedrohungserfahrungen der Mitarbeiter in der Präklinik und in innerklinischen Bereichen, v.a. Notaufnahmen (9, 10).
Ein deutlich breiteres Ereignisspektrum wird für die Intensivstationen diskutiert (z.B. Betreuung von beatmungspflichtigen Kindern, Ausbleiben von Behandlungserfolg bei Maximaltherapie). Studien – wie beispielweise in der Polizei (12) –, die auch soziale Konflikte am Arbeitsplatz als Traumapotenzial einbeziehen, fehlen überwiegend in der IAN-Medizin. Ein differenzierter Überblick zum inhaltlichen Spektrum potenziell traumatisierender Erfahrungen über alle Bereiche und Berufsgruppen in der IAN-Medizin existiert für den deutschen Raum bisher nicht. Hervorgehoben sei, dass v.a. in internationalen Arbeiten auch ethisch-moralischen Konflikten (z.B. schwierige Behandlungsentscheidungen, Sinnhaftigkeit der Therapie am Lebensende, therapiebezogene Konflikte im Behandlungsteam) ein Traumatisierungspotenzial zugesprochen wird (11).

1.2. Alles Trauma – alle traumatisiert?

Die meisten Menschen bewältigen traumatische Erfahrungen ohne dauerhafte Beeinträchtigungen (13, 14). In den ersten vier Wochen danach gelten Reaktionen angesichts der Außergewöhnlichkeit traumatischer Ereignisse als „normal“ und Ausdruck individuell verschiedener Anpassungsverläufe (14). Die „Akute Belastungsreaktion“ für den Zeitraum der ersten Tage bis vier Wochen nach einem Ereignis wird daher voraussichtlich in der neuen Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD 11) nicht mehr unter den Diagnosen aufgeführt, sondern als Zusatzkategorie (4).
In Abhängigkeit von der Ereignisschwere sowie verfügbaren Bewältigungskapazitäten oder nachfolgenden Belastungen können langfristig dennoch Traumafolge(störunge)n auftreten. Die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) ist die bekannteste Traumafolgestörung. Sie ist im Kern durch einen Symptomkomplex aus wiederkehrenden belastenden Erinnerungen an das Ereignis (Intrusionen), die Vermeidung ereignisbezogener Reize (Vermeidungsverhalten), emotionale Taubheit (Numbing) oder eine starke Zunahme des Erregungsniveaus bei Konfrontation (Übererregung) mit ereignisbezogenen Reizen sowie die anhaltende Wahrnehmung einer erhöhten aktuellen Bedrohung gekennzeichnet (3).
Vorliegende Daten zur PTBS-Prävalenz in der IAN-Medizin differieren abhängig von verwendeten Messinstrumenten und betrachteten Stichproben. Angaben zur PTBS-Prävalenz im Rettungsdienst bewegen sich zwischen 6% bis hin zu 36% (6, 15).
Für Notärzte werden PTBS-Raten von 16,8% berichtet (8). Höhere Werte liegen mit 10% bis 41% für pflegerisches und ärztliches Personal der Intensivstationen vor. Die Ausprägungen einzelner Symptome können sowohl im Rettungsdienst als auch beim Personal der Intensivstationen deutlich höher ausfallen (82%–88% Intrusionen, 80% Vermeidung, 60%–75% Übererregung) (7, 16, 17). Daten für die Beschäftigten der Notaufnahmen konnten aktuell nicht recherchiert werden.
Die alleinige Betrachtung der PTBS erweist sich aber als zu eng, da traumatische Erfahrungen zu weiteren Beeinträchtigungen und Erkrankungen, z.B. Depressionen, Anpassungs /Angststörungen, Sucht, Schmerzsyndromen oder somatischen Erkrankungen führen können. Soziale Folgen im privaten oder beruflichen Umfeld, z.B. höhere Scheidungsraten, Jobwechsel, gehören auch dazu (13, 18).
Im deutschen Raum werden vor allem für Ärzte in der IAN-Medizin Zusammenhänge zwischen potenziell traumatisierenden Ereignissen und Depression, Sucht, Suizidabsichten angenommen. Sie werden zudem auch mit Alltagsbelastungen und einem hohem Verantwortungsdruck in Verbindung gebracht (19, 20, 21). Eine systematische, vergleichende Erfassung eines breiten Spektrums an psychosozialen (Traumafolge )Störungen, die auch Folgen für die Organisationen und den privaten Bereich der Betroffenen integriert, steht für die meisten Bereiche und Personalkategorien in der IAN-Medizin in Deutschland noch aus.

1.3. Burn-out-Erkrankung, Burn-out-Symptome, Burn-out-Therapie?

Steigende Arbeitsunfähigkeitstage aufgrund von Burn-out führen immer wieder zu Diskussionen um die Aufnahme des Phänomens in die ICD als eigenständiges Krankheitsbild (u.a. 22). Im ab 2022 geltenden ICD 11 wird Burn-out weiterhin „nur“ als arbeitsbedingte, nicht krankheitswertige Stressfolge aufgrund arbeitsbezogener Belastungen gelistet werden (Code QD85) (4). Die aufgeführten-Merkmale Erschöpfung, Zynismus und nachlassendes berufliches Wirksamkeitserleben orientieren sich an der von Maslach und Kollegen erarbeiteten Definition (23, 24). In theoretischen Modellen, z.B. Multidimensionales Burn-out-Modell, wird Burn-out als Beginn von (Ressourcen )Verlustspiralen ein Einfluss auf die langfristige Gesundheit, Engagement, Verbundenheit mit dem Beruf, Fehltage und Jobwechselabsichten zugesprochen (25). Vorliegende Studienergebnisse bestätigen die Modellannahmen (26, 27).
Für die IAN-Medizin liegen national bereits zahlreiche Veröffentlichungen zu Burn-out vor. Die berichteten Burn-out-Raten bewegen sich zwischen 4,1% und 9% bei Notärzten und Rettungsdienstmitarbeitern (8, 26). Über die Hälfte (55,6%) des pflegerischen und ärztlichen Personals der Notaufnahmen sowie 30% des pflegerischen Personals und 20% bis 50% des ärztlichen Personals der Intensivstationen gelten dagegen als burnoutgefährdet oder ausgebrannt (27, 28, 29). Die hohe Arbeitslast, geringe Handlungsspielräume und eine schlechte Zusammenarbeit im Team werden als Ursachen von Burn-out angeführt. Auch traumatische Erfahrungen, wie moralische Konflikte, werden als Burn-out-Auslöser diskutiert. Die relevanten Einflüsse scheinen zwischen Pflegepersonal und Medizinern zu differieren und auch mit der (geringen) Berufserfahrung im Zusammenhang zu stehen (28, 29, 30). Bisher liegen überwiegend Querschnittdaten zum Einfluss von Burn-out auf die Gesundheit der Mitarbeiter und die Leistungsfähigkeit des deutschen Systems der IAN-Medizin vor; Längsschnittdaten fehlen (31, 32). Internationale Studien legen nahe, neben den bisher betrachteten gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Arbeitszufriedenheit und Job-Turnover auch Alkoholkonsum, PTBS-Symptome, (subjektive) Leistungsfähigkeit und Folgen für die Qualität des Versorgungssystems zu untersuchen (u.a. 33, 34).

1.4. Einzelne Ursachen – einfache Antworten?

Die Arbeit in den einzelnen Bereichen der IAN-Medizin ist durch spezifische Aufgabenprofile gekennzeichnet (35). Diesen ohnehin herausfordernden Anforderungen begegnen die Mitarbeiter aktuell vor dem Hintergrund sich zunehmend verschlechternder arbeitsorganisatorischer Rahmenbedingungen. Im Fokus der nahezu täglich erscheinenden Berichte stehen v.a. die mit der unzureichenden Personalausstattung verbundene Arbeitslast und der steigende bürokratische Aufwand sowie der Mangel an Wertschätzung (u.a. 36). Der Bedarf an Interventionen ist offensichtlich (37).
Die Lösung zum Abbau quantitativer Arbeitslast kann jedoch nicht allein in gesetzlichen Regelungen zur Erhöhung der Personalausstattung liegen, vielmehr sind bereichsspezifische Maßnahmenpakete in einem Gesamtsystem psychosozialer Prävention und Gesundheitsförderung zu etablieren, die auf der Kenntnis bereichsspezifischer Belastungs-Ressourcenprofile basieren sollten.
Bisher vorliegende Studien fokussieren aber zumeist Zusammenhänge von einzelnen Ressourcen (z.B. Handlungsspielraum, Kontrolle) und Merkmalen der arbeitsbezogenen Gesundheit. Bereichsspezifische umfassende Belastungs-Ressourcen-Profile (Organisationsprofile) und Gesundheitsdaten erlauben dagegen gezielte und bereichsspezifische Interventionen jenseits des Gießkannenprinzips, liegen aber bislang nur für den präklinischen Rettungsdienst vor (31, 32).

1.5. Viel hilft viel! – (Noch) ein Ansatz zur Belastungsreduktion im Alltag?

Es liegen aktuell zahlreiche Empfehlungen für primär , sekundär- und tertiärpräventive Maßnahmen vor, die Kliniken und Organisationen treffen sollten (u.a. 36, 37). Im Kontext traumatischer Ereignisse wird der Ausbau von gewaltpräventiven Maßnahmen auf Notaufnahmen gefordert, aber auch die Vorhaltung eines niedrigschwelligen Hilfsangebotes sowie die Weiterentwicklung bereits aufgebauter Unterstützungs- und Therapieangebote bei PTBS. Zunehmend werden in jüngster Zeit innerklinische Krisenhilfen etabliert (z.B. www.psu-akut.de). Sie sind jedoch eher die Ausnahme als die Regel und in ihren Inhalten, ihrer Qualität, Struktur vergleichbar unübersichtlich wie die Angebote der Psychosozialen Notfallversorgung in ihrer Anfangsphase vor der Verabschiedung wissenschaftlich fundierter Leitlinien (38). Darüber hinaus wird ein ganzes Bündel weiterer Einzelmaßnahmen ohne Einbettung in ein strukturiertes Gesamtsystem benannt (z.B. gemeinsame Aus- und Fortbildung von Behandlungsteams, Abbau hierarchischer Strukturen, Enttabuisierung von Suchterkrankungen, Ethische Fallbesprechungen, Coaching, Supervision, Psychotherapie etc.).
Eine Synopse bereits vorgehaltener und evidenzbasierter Angebote steht noch aus. Der Neu-Erfindung und spontanen Etablierung einzelner Maßnahmen nach dem Gießkannenprinzip sollte die Orientierung an und Prüfung der Übertragbarkeit von Systemen aus anderen Bereichen und die Entwicklung einer flächendeckenden koordinierten, an Bedürfnissen und Bedarfen ausgerichteten Gesamtstruktur vorausgehen (39, 40, 41).

Take home message:

In der IAN-Medizin sind Maßnahmen der psychosozialen Prävention und Gesundheitsförderung dringend erforderlich. Jedoch fehlen ausreichende empirische Grundlagen für die flächendeckende Etablierung evidenzbasierter tätigkeits , bereichs- und personalspezifischer Maßnahmen psychosozialer Gesundheitsförderung und Prävention, die alltägliche und potenziell traumatisierende Belastungen in einem umfassenden und integrierten Ansatz berücksichtigen.

Dr. phil. Dagmar Arndt

Dagmar Arndt (Gesundheits- und Krankenpflegerin, Diplom-Gesundheitswirtin) arbeitete als wissenschaftliche Mitarbeiterin in den durch das Bundesministerium des Innern geförderten Magdeburger Forschungsprojekten „Netzwerk Psychosoziale Notfallversorgung“ (Laufzeit 2002–2006) und „Organisationsprofile, Gesundheit und Engagement“ (Laufzeit 2006–2009) unter Leitung von Professor Dr. Irmtraud Beerlage. 2012 promovierte Sie zum Thema Extremstress im Polizeidienst. Ihre Forschungs- und Arbeitsschwerpunkte liegen auf der Betrachtung der gesundheitlichen Folgen traumatischer Erfahrungen sowie von Alltagsbelastungen in unterschiedlichen beruflichen Kontexten einschließlich der Implementierung von Maßnahmen der Personal- und Organisationsentwicklung. Nach beruflichen Stationen als Leiterin eines pflegerischen Aus- und Fortbildungszentrums und Referentin für strategische Personalentwicklung der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg vertritt sie seit Ende 2018 die Professur für Gesundheitswissenschaften an der Hochschule Magdeburg-Stendal.

Prof. Dr. phil. Irmtraud Beerlage

Irmtraud Beerlage (Diplom-Psychologin) arbeitete als Wissenschaftliche Mitarbeiterin von 1983–1988 an der Freien Universität Berlin und von 1988–1993 in der Forschungsabteilung des Sozialpädagogischen Instituts Berlin zu beruflicher Identität in helfenden Berufen und Burn-out sowie zur Krankheitsbewältigung im Kontext von HIV/AIDS. Seit 1994 lehrt sie Gesundheits- und Klinische Psychologie an der Hochschule Magdeburg-Stendal im Studiengang „Gesundheitsförderung und -management“ sowie im gemeinsamen Studiengang „Sicherheit und Gefahrenabwehr“ der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg und der Hochschule Magdeburg-Stendal. Sie leitete im Auftrag des Bundesministeriums des Innern (BMI) Forschungsprojekte zur Vernetzung, strukturellen Einbindung und Qualitätssicherung in der Psychosozialen Notfallversorgung sowie zur umfassenden Förderung, Erhaltung und Wiederherstellung der psychosozialen Gesundheit und des Engagements von Einsatzkräften in der Gefahrenabwehr. Sie wirkte als Gutachterin mit an der Formulierung von Leitlinien zur Psychosozialen Notfallversorgung (2009/2011) sowie als Mit-Autorin an der Leitlinie Akuttrauma der AWMF (2019). Von 2005–2013 war sie leitendes Mitglied der Schutzkommission beim Bundesministerium des Innern. Gegenwärtige Forschungsaktivitäten befassen sich mit der Resilienz der Bevölkerung im Kontext von Traumatisierung, Krisen und Katastrophen.

Literatur

1. Chuang CH, Tseng PC, Lin CY, Lin KH, Chen, YY. Burnout in the intensive care unit professionals: A systematic review. Medicine (Baltimore) 2016; 50: e5629, doi: 10.1097/MD.0000000000005629
2. Johnston A, Abraham L, Greenslade J, Thom O, Carlstrom E, Wallis M, Crilly J. Review article: Staff perception of the emergency department working environment: Integrative review of the literature. Emerg Med Australas 2016; 1: 7–26. doi: 10.1111/1742-6723.12522
3. Weltgesundheitsorganisation (2019a) ICD-10-GM Version 2019. URL: https://www.dimdi.de/static/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2019/block-f40-f48.htm (zugegriffen am 22. Juli 2019)
4. Weltgesundheitsorganisation (2019b) International Classification of Diseases 11th Revision. The global standard for diagnostic health information (Version 04/2019). URL https://icd.who.int/en/ (zugegriffen am 26. Juni 2019)
5. American Psychiatric Association. Diagnose- und Statistical Manual 5th Edition. American Psychiatric Publishing, Washington D.C., 2013
6. Bengel J, Heinrichs M. Psychische Belastungen des Rettungspersonals. In: Bengel J (Hrsg.) Psychologie in Notfallmedizin und Rettungsdienst (2. Auflage). Springer, Berlin, 2004: 25–43
7. Reinhardt F, Maercker A. Sekundäre Traumatisierung, Posttraumatische Belastungsstörung, Burnout und soziale Unterstützung bei medizinischem Rettungspersonal. Z Med Psychol 2003; 1: 29–36
8. Pajonk FG, Cransac P, Müller V, Teichmann A, Meyer W. Trauma and stress-related disorders in German emergency physicians: the predictive role of personality factors. Int J Emerg Ment Health 2012; 4: 257–268
9. Lindner T, Joachim R. Bieberstein S, Schiffer H, Möckel M, Searle J. Aggressives und herausforderndes Verhalten gegenüber dem Klinikpersonal. Ergebnisse einer Mitarbeiterbefragung in den Notfallbereichen der Charité-Universitätsmedizin Berlin. Notf Rett Med 2015; 3: 195–200
10. Rau M, Leuschner F. Gewalterfahrungen von Rettungskräften im Einsatz – Eine Bestandsaufnahme der empirischen Erkenntnisse in Deutschland. Neue Kriminalpolitik 2018; 3: 316–335
11. Papathanassoglou ED, Karanikola MNK, Kalafati M, Giannakopoulou M, Lemonidou C, Albarran JW. Professional autonomy, collaboration with physicians, and moral distress among European intensive care nurses. Am J Crit Care 2012; 2: e41–52. doi: 10.4037/ajcc2012205
12. Beerlage I, Arndt D, Hering T, Springer S, Nörenberg L. Netzwerk psychosoziale Notfallversorgung – Umsetzungsrahmenpläne. Band 3: Belastungen und Belastungsfolgen in der Bundespolizei. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe, Bonn, 2008
13. Maercker A. Posttraumatische Belastungsstörungen (4., vollst. überarb. u. aktual. Aufl.). Springer, Berlin, Heidelberg, 2013
14. North Atlantik Treaty Organization (2008) Psychosocial Care for People affected by disasters and major incidents. A Model for Designing, Delivering and Managing Psychosocial Services for People Involved in Major Incidents, Conflict, Disasters and Terrorism. URL: https://www.coe.int/t/dg4/majorhazards/ressources/virtuallibrary/materials/Others/NATO_Guidance_Psychosocial_Care_for_People_Affected_by_Disasters_and_Major_Incidents.pdf (zugegriffen am 22. Juli 2019)
15. Teegen F, Yasui Y. Traumaexposition und posttraumatische Belastungsstörungen bei dem Personal von Rettungsdiensten. Verhaltenstherapie & Verhaltensmedizin 2000; 21:65–83
16. Jasper S, Stephan M, Al-Khalaf H, Rennekampff HO, Vogt PM, Mirastschijski U. Too little appreciation for great expenditure? Workload and resources in ICUs. Int Arch Occup Environ Health. 2012; 7:753–61. DOI: 10.1007/s00420-011-0721-9
17. Teegen F, Müller J. Trauma exposure and post-traumatic stress disorder in intensive care unit personnel. 2000; Psychother Psychosom Med Psychol; 9–10:384–90
18. Flatten G, Gast U, Hofmann A, Knaevelsrud C, Lampe A, Liebermann P, Maercker A, Reddemann L, Wöller W. S3 – LEITLINIE Posttraumatische Belastungsstörung. Trauma & Gewalt 2011; 3: 202–210
19. Protschka J. Behandlungsfehler: Die Angst vor der Schuld. Dtsch Arztebl 2012; 51–52: A 2574–8
20. Bühring P. Suchtkranke Ärzte. Sehr hohe Behandlungsmotivation. Dtsch Arztebl 2019; 116 (Sonderausgabe Arztgesundheit): 24
21. Mäulen B. Jedes Leben zählt. Suizid von Anästhesisten. Anaesthesist 2010; 5: 395–400
22. Hillert A. Burnout – eine neue Krankheit?: Symptomatik, Konzepte und versicherungs- medizinische Implikationen. Versicherungsmedizin 2008; 4: 163–169.
23. Maslach C, Jackson SE. Maslach Burnout Inventory. Manual (2nd Edition). Consulting Psychologists Press, Palo Alto CA., 1986
24. Schaufeli WB, Enzmann D. The burnout companion to study and practice: A critical analysis. Issues in occupational health. Taylor & Francis, London, 1998
25. Maslach C. A Multidimensional Theory of Burnout. In: Cooper CL (Ed.) Theories of Organizational Stress. Oxford University Press, Oxford, 2000; 68–85
26. Hering T, Beerlage I. Arbeitsbedingungen, Belastungen und Burnout im Rettungsdienst. Notf Rett Med 2004; 6: 415–424. doi: 10.1007/s10049-004-0681-7
27. Kinzl JF, Traweger C, Biebl W, Lederer W. Burnout und Belastungsstörungen bei Intensivmedizinern, Dtsch med Wochenschr 2006; 44: 2461–2464
28. Michalsen A, Hillert A. Burn-out in Anästhesie und Intensivmedizin. Teil 2: Epidemiologie und Bedeutung für die Versorgungsqualität. Anaesthesist 2011; 1: 31–38. https://doi.org/10.1007/s00101-010-1805-8
29. Weigl M, Schneider A. Associations of work characteristics, employee strain and self-perceived quality of care in Emergency Departments: A cross-sectional study. Int Emerg Nurs 2017; 30: 20–24. doi: 10.1016/j.ienj.2016.07.002
30. Schwarzkopf D, Ruddel H, Thomas-Ruddel DO, Felfe J, Poidinger B, Matthaus-Kramer CT, Hartog CS, Bloos F. Perceived Nonbeneficial Treatment of Patients, Burnout, and Intention to Leave the Job Among ICU Nurses and Junior and Senior Physicians. Crit Care Med 2017; 3:e 265–e273. doi: 10.1097/CCM.0000000000002081.
31. Hering T, Beerlage I, Kleiber D. Arbeitsanforderungen und Ressourcen im Rettungsdienst – welche Merkmale der Organisation können Belastungen abpuffern? Z Gesundheitspsychol 2011; 4: 159–172. doi: 10.1026/0943-8149/a000051
32. Hering T. Gesunde Organisationen im Rettungsdienst (Wissenschaftliche Beiträge aus dem Tectum Verlag, Reihe Psychologie, Band 11). Tectum Wissenschaftsverlag, Marburg, 2009
33. Colville GA, Smith JG, Brierley J, Citron K, Nguru NM, Shaunak P, Tam O, Perkins-Porras L. Coping With Staff Burnout and Work-Related Posttraumatic Stress in Intensive Care. Pediatr Crit Care Med 2017; 7: e267–e273.
34. Moss M, Good V, Gozal D, Kleinpell R, Sessler CS. A Critical Care Societies Collaborative Statement: Burnout Syndrome in Critical Care Health-care Professionals A Call for Action. Am J Crit Care 2016; 4, 368–376. doi: 10.4037/ajcc2016133
35. Wedler K, Mersmann J, Schuster S, Stadelmeyer U, Storck G, Schwarz C, Machner M, Krebs A, Petry B, Fuchs A, Scharf J, Friesdorf M, Swistun H, Glien P, Weiß C, Dietz-Wittstock M, Dormann P, Schilling T, Walcher F. Positionspapier zur Stärkung und Weiterentwicklung der Notfallpflege in deutschen Notaufnahmen. Notf Rett Med 2018; 4:308–313
36. Meraner V, Sperner-Unterweger B. Patienten, Ärzte und Pflegepersonal auf Intensivstationen. Psychologische und psychotherapeutische Interventionen. Nervenarzt 2016; 87: 264–268. doi: 10.1007/s00115-016-0098-9
37. Richter-Kuhlmann E. Ärztegesundheit: Künftig nicht nur eine Floskel. Dtsch Arztebl 2019; 23–24: A-1156/B-955/C-943
38. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK). Psychosoziale Notfallversorgung: Qualitätsstandards und Leitlinien. Teil I & II. Praxis im Bevölkerungsschutz, Band 7, 3. BBK, Bonn, 2012
39. Beerlage I, Helmerichs J. Bundeseinheitliche Qualitätsstandards und Leitlinien in der Psychosozialen Notfallversorgung. Trauma & Gewalt 2011; 3: 222–235
40. Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (2017) Traumatische Ereignisse – Prävention und Rehabilitation (DGUV-Grundsatz 306-001). URL: https://publikationen.dguv.de/regelwerk/publikationen-nach-fachbereich/gesundheit-im-betrieb/psyche-und-gesundheit-in-der-arbeitswelt/3228/traumatische-ereignisse-praevention-und-rehabilitation?c=16 (zugegriffen am 10. November 2020)
41. Unfallkasse Nordrhein-Westfalen (2010) Gewaltprävention – ein Thema für öffentliche Verwaltungen? „Das Aachener Modell“ Reduzierung von Bedrohungen und Übergriffen an Arbeitsplätzen mit Publikumsverkehr (Prävention in NRW/37). URL: https://www.unfallkasse-nrw.de/fileadmin/server/download/praevention_in_nrw/PIN_37.pdf (zugegriffen am 22. Juli 2019)